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Demande de Rendez-vous Infiltration

Pour le site de Valenciennes : Le dépôt de votre demande se fait uniquement sur place.
N’oubliez pas d’apporter votre ordonnance ainsi que vos comptes rendus d’imagerie.

Identité :

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Date de naissance :

E-mail :

Téléphone :

Prenez vous un traitement anticoagulant ? :

Souhaitez vous un médecin en particulier ?

S'agit-il d'une première Infiltration ? :

Lieu d'infiltration souhaité :

Documents à fournir obligatoirement :

Ordonnance de l'infiltration :

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

(PDF, JPG - 3 Mo max par fichier) :

Compte-rendu d'examens en rapport avec l'infiltration (écho, radio, scanner, I.R.M., ...) :

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(PDF, JPG - 3 Mo max par fichier) :

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Attention : toute demande incomplète ne sera pas prise en compte.

Demande de Rendez-vous Infiltration

Résultats d'examen

Pôle Béthune

Résultats d'examen

Pôle Valenciennes